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血液术称为Covid-19的第一次演示:案例报告

抽象的

背景

由严重的急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-COV-2)引起的冠状病毒疾病2019(Covid-19)是一个持续的大流行,这是一个深刻的挑战世界各地的医疗保健系统。发烧,咳嗽和疲劳是最常见的临床症状。

案例介绍

一位58岁男性因急性起病咯血在急诊科就诊。入院后第5天,患者出现大咯血。胸部CT血管摄影显示肺泡出血,左肺更明显。灵活的支气管镜检查证实出血从左上叶,支气管动脉造影证实,这是成功的栓塞。用实时聚合酶链反应(RT-PCR)检测SARS-CoV-2的鼻咽拭子(NPS)反复呈阴性。令人惊讶的是,最终在支气管肺泡灌洗液中检测到SARS-CoV-2。

结论

危及生命的血液粪便是Covid-19的不寻常呈现,反映肺泡出血作为罕见但可能的并发症。这种情况强调支气管镜检查的额外值与BAL在患有严重症状的患者中高临床怀疑和负系列NPS的诊断后处理。

同行评审报告

背景

由严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-COV-2)引起的冠状病毒疾病2019(Covid-19)是一个持续的大流行,这些大流行是世界各地的医疗保健系统。对这种新病毒的科学证据正在增长,临床特征越来越明白。在Covid-19患者中,发烧,咳嗽和疲劳是最常见的临床症状。住院治疗的主要原因是急性低氧呼吸衰竭的发病[1]。

咳血很少被报道为COVID-19症状。文献中描述的病例很少[1,2]。在这里,我们报告了一个呈现危及生命的血液睡眠的男人的不寻常情况,作为Covid-19的第一个和独特的症状。

案例介绍

在2020年春天,一名58岁的男子,患有中度慢性阻塞性肺病(COPD)的急剧疾病部门,急促发病的中度血液血腥血症患者。他报道了没有发烧,寒冷,胸痛或恶化的呼吸困难。最近对无意减肥的广泛诊断后处理对癌症产生负面影响。患者是30份目前的吸烟者。他经常使用含有尼古丁的电子烟(电子香烟),偶尔将大麻熏制在入场前几个月。他报告说没有其他相关的病史。他曾担任图书管理员,并与他的妻子住在一个农村地区。入场前三周他清理了一个干涸的鱼塘。他的药物包括吸入蛋白质,他只根据需要使用,偶尔是布洛芬。

在入学时,患者的温度为36.2°C,血压163/79mmHg,心率95次每分钟搏动和呼吸血管血管血管血管饱和87%。他似乎舒适,没有呼吸窘迫的迹象。肺部在听诊时清楚,心律节奏是规律的,没有杂音。

实验室分析显示正常的白细胞计数和C反应蛋白(CRP)和血红蛋白水平为13.2g / dL(参考范围,13.2-16.8)。D-二聚体未升高。肾功能和胆红素是正常的,肝酶的水平也是正常的。针对蛋白酶3(PR3-ANCA)和髓过氧化物酶(MPO-ANCA)的抗嗜中性粒细胞细胞质抗体(ANCAS)是阴性的,以及针对肾小球基底膜,抗核和抗磷脂抗体的抗体。动脉血气体分析显示中度氧气的中度氧气(P一个60毫米汞柱(参考范围,83-108毫米汞柱)和二氧化碳分压(P一个CO 2)37mmHg(参考范围,35-45mmHg),导致肺泡 - 动脉梯度升高为43.5mmHg(参考估计年龄特异性梯度,17mmHg)。

在计算断层扫描(CT)胸部的血管造影,在下叶中看到中央分布的研磨玻璃不断的透明度,表明弥漫性肺泡出血(DAH)以及上叶中的甲基肺肿瘤(图。1)。没有肺栓塞的证据。

图。1
图1

CT示下叶中央磨玻璃影,提示DAH

根据当前COVID-19大流行期间的机构指南,连续两天采集鼻咽拭子(NPS)样本,采用实时聚合酶链反应(RT-PCR)检测SARS-CoV-2,多次返回阴性。

在第三天进行的柔性支气管镜检查揭示了无数血栓分泌物,没有活性出血的迹象。在清除分泌物之后,支气管树出现正常而没有结构异常。获得培养和病理学的BAL样本。为了探讨电子烟或呕吐产品使用相关的肺损伤(评价)和最近使用大麻的可能性,在BAL流体中测试了维生素E醋酸盐,但报告阴性。

令人惊讶的是,通过RT-PCR在BAL流体中检测SARS-COV-2。根据当前的洞察力,并按照国家指导方针,患者在羟基氯喹上开始(每日每天每天两次,然后在第2至5天每天两次)以及阿莫西林/克拉维酸和克拉维酸和阿奇霉素(QTC 429ms在治疗开始前)。当时,除了通过临床试验和临床试验,患者没有资格的临床试验和紧急医疗需要计划,尤其不可用雷蒙替米亚。

在第四天,随后将患者转移到我们医院的Covid-19呼吸中间护理单位。在我们的中心入场时,患者处于轻度呼吸窘迫。他的温度为38.0°C,血压107/67mmHg,心率106bpm和呼吸血管血液饱和92%,同时通过鼻腔套管接收补充氧,每分钟两升的流速。肺部在听诊上清楚。进一步体检是正常的。白细胞计数为6070 /μl(参考范围,3650-9700 /μl),淋巴细胞计数为730 /μl(参考范围,1133-3105 /μl)。血小板计数为137,000 /μl(参考范围,149,000-319,000 /μl),血红蛋白水平10.1g / dl(参考范围,12.9-17.3g / dl),铁蛋白水平462μg/ L(峰值:608μg/ L日10)(参考范围,20-280μg/ L),总胆红素水平2.1g / dl(参考范围,0.2-1.3g / dl),天冬氨酸氨基转移酶水平335 U / L(参考范围,0-37 U / L),丙氨酸氨基转移酶水平360 U / L(参考范围,7-40 U / L)和C-反应蛋白12.1g / L(参考范围,<5g / L)。肾功能正常,凝血酶(Pt)水平为79%(参考范围,70〜120),一种活化的部分凝血形成素时间(aptt)为36 s(参考范围,28.9至38.1)和d- 880ng / ml(参考范围<270ng / ml)的层。测试Legionella pneumophila.血清组1和肺炎链球菌肺炎料尿抗原阴性,钩端螺旋体病血清学阴性。肺动脉高压经胸超声心动图排除。

在住院的第五天,患者突然发育突然血液粪便,氧饱和度降至82%,尽管患者通过与储存器袋的非剥离面罩接受每分钟补充氧气。进行了迫切的插管,并开始了丙糊精,雷芬菊酯和去甲肾上腺素的连续输注。胸部的一种新的CT血管造影,揭示了肺泡出血,在左肺中更突出。在重症监护室进行柔性支气管镜检查显示血凝块阻碍左主支气管。操作和缩回凝块后,重新开始出血,似乎从左上叶开始。施用局部冰镇盐水和肾上腺素。由于持续出血,进行了支气管动脉造影,显示出从左支气管动脉和从右支气管动脉的左分支产生的炎症腮红,该动脉成功栓塞。

患者于第二天拔管并完全康复。2周后随访胸部CT显示磨玻璃影完全消除(图。2)。鉴于没有发现其他病因,Covid-19被认为是该患者血液术的主要原因。

图2
图2.

跟进胸部CT显示完全分辨率的地面玻璃露天度

讨论和结论

由于非特异性临床表现,COVID-19的诊断有时具有挑战性。咳嗽、发热和疲劳是最常见的临床症状。不同寻常的是,在这个病例中,咳血是一名潜在肺气肿患者SARS-CoV-2感染的最初和独特症状。咯血是从呼吸道咳出血或带血的痰。它被认为是危及生命的,当它引起临床后果,如气道阻塞导致呼吸衰竭,如本例,或低血压[3.,4]。在欧洲,支气管扩张、恶性肿瘤、结核病后后遗症和特发性出血被认为是近十年来最常见的原因[5]。其他更为罕见的病因有肺栓塞、血管炎、凝血障碍和动静脉畸形[4]。这名患者没有这些症状。由于患者经常使用电子烟,在确诊COVID-19时曾短暂考虑过EVALI,但被放弃[6]。

迄今为止,咯血很少被描述为COVID-19的症状。在包括1099例中国实验室确诊的COVID-19住院患者的大病例系列中,10例患者出现咯血(0.9%)[1]。另一方面,傅和同事进行了系统的评价和荟萃分析了Covid-19的临床特征,涉及43项研究,表现出2%的患病率[2]。然而,未提及血质病的严重程度。在另外两个案例报告中,血缺陷被描述为SARS-COV-2感染的症状。在Shi等人的情况下。[7]血症术是疾病课程的前十天唯一的临床症状,而凯西和同事呈现了与急性节段性肺部栓子相关的Covid-19的情况,最终导致血液术[8]。后者证明了与这种疾病相关的高血栓栓塞风险[9]。肺泡毛细血管微血栓是否与该患者的肺出血有关尚不清楚。

据我们所知,这是第一种与危及生命的血液睡眠相关的Covid-19的案例,最初被认为是弥漫性肺泡出血(DAH)。后续胸部CT在两周后显示出完全分辨率的地面玻璃不断的渗透性,加强了这些不透明度是由肺泡出血而不是Covid-19肺炎引起的假设。其他传染病已与免疫活性患者的肺泡出血有关,包括流感A(H1N1),登革热,疟疾,金黄色葡萄球菌感染和乳化梭菌[10]。后者在本例中被明确排除,因为暴露史和伴随的血小板减少和肝转氨酶升高。

本病例通过SARS-CoV-2 RT-PCR在BAL液上确诊COVID-19,而连续两次NPS均为阴性。最近的一项研究表明,BAL液的阳性率最高,提示其敏感性高于NPS [11]。为最大限度地降低医护人员感染的风险,支气管镜在COVID-19诊断中的作用有限[12]。然而,它在建立替代微生物诊断方面具有附加价值[13]。此外,在当前大流行的背景下,包括SARS-CoV-2 PCR在每个BAL标本中获得的解释不明的肺病理诊断检查可能是有必要的。

总之,危及生命的咳血可能是SARS-CoV-2感染的首次表现。本病例显示肺泡出血可能是COVID-19的并发症。在这例患者中,支气管镜检查BAL有额外的诊断价值。对于NPS阴性但症状严重,临床怀疑程度高的患者,应考虑支气管镜支气管肺泡造影诊断。尽管目前对COVID-19有各种认识,但它仍然是一种新疾病,临床医生在患者出现不明病因的呼吸道症状时应谨慎对待。

可用性数据和材料

数据共享不适用于本文,因为在当前的研究中没有生成或分析数据集。

缩写

ANCA:

Anti-neutrophil胞质抗体

aPTT:

活化部分凝血酶时间

拜尔港:

支气管肺泡灌洗

COPD:

慢性阻塞性肺疾病

新冠肺炎:

2019年冠状病毒病

c反应蛋白:

c反应蛋白

CT:

CT检查

长音:

弥漫性肺泡出血

电子烟:

电子香烟

EVALI:

电子烟,或电子烟,产品使用相关的肺损伤

MPO-ANCA:

针对髓过氧化物酶的抗中性粒细胞细胞质抗体

NPS:

鼻咽拭子

Paco2:

二氧化碳的分压

PaO2:

氧气分压

PR3-ANCA:

针对蛋白酶3的抗中性粒细胞胞浆抗体

PT:

凝血酶原时间

rt - pcr:

实时聚合酶链反应

SARS-CoV-2:

严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2

参考文献

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确认

首先,作者要感谢患者首先发布这种情况,并提出他的知情同意使用所有相关信息。此外,我们要承认所有护士和护理人员员工的无情努力。最后,我们感谢气动系和重症监护股的贡献,特别是根特大学医院对Covid-19大流行面前的组织和制定适当的医疗保健政策。

患者的观点

咳血对我来说是一个非常可怕的症状。我知道我得去看急诊住院的头几天,我感觉好多了,但转院到大学医院后,我又开始咳血。我以前从没吃过这样的东西。我担心我的症状的原因。我从没想过自己会被新型冠状病毒感染。我从未听说咳血是由COVID-19引起的。我几乎不记得在加护病房里发生过什么,但之后我感觉好多了。我很高兴能离开重症监护室,因为这是我出院回家的第一步。我现在感觉好多了,我渴望回家。 I wonder what I will be able to do and to do not in the next couple of months. I’m a little bit afraid about the future and my rehabilitation.

Covid-19患者数据

我确认该患者没有在任何其他提交的报告。

资金

本出版物没有收到资金。

作者信息

从属关系

作者

贡献

EP是此案例报告的领先作者。DS和YVW在起草稿件中起了很大的份额。DS,YVW,TM,LH,PR,PD和EVB参与了决策和患者治疗,EVB提供了最终的审查和编辑以提交。所有作者阅读并认可的终稿。

相应的作者

对应到Elise培训

道德声明

伦理批准并同意参与

根特的医学伦理委员会获得了批准大学医院

同意出版

为出版本案例报告和任何伴随图像的书面知情同意是从患者获得的。可根据要求提供同意书的副本。

相互竞争的利益

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Peys, E, Stevens, D, Weygaerde, Y.V.等等。血统是Covid-19的第一个演示:案例报告。BMC PURM MED.20.275(2020)。https://doi.org/10.1186/s12890-020-01312-6

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关键词

  • 新冠肺炎
  • 咯血
  • 肺泡出血
  • 支气管肺泡灌洗
  • 案例报告
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